Auflicht - Der Dermatologie Experten Talk

Merkelzellkarzinom Teil 1: Pathogenese, Klinik & Staging

Selten, aggressiv und therapeutisch im Umbruch: Im ersten Teil unserer zweiteiligen Serie zum Merkelzellkarzinom (MCC) spreche ich mit Prof. Peter Kölblinger, Leiter der Dermatoonkologie am Universitätsklinikum Salzburg. Themen sind die Pathophysiologie, die klinische Erkennung, die Histopathologie und ein konsequentes Staging.

Take-home Messages

• Inzidenz ca. 0,4-0,5/100.000/Jahr, in Österreich etwa 80-100 Fälle pro Jahr. Das ist rund 50-mal seltener als das Melanom, aber mit deutlich höherer Sentinel-Positivitätsrate.
• Zwei Entstehungswege: In Europa und Nordamerika sind ca. 80% Merkelzell-Polyomavirus-positiv (MCPyV). Der Rest trägt eine UV-Signatur mit hoher TMB. Beide sprechen auf Checkpoint-Inhibition an.
• Risikofaktoren sind hohes Alter (Median ca. 80 Jahre), männliches Geschlecht, heller Hauttyp und chronische UV-Exposition. Dazu kommt Immunsuppression: Nach Organtransplantation ist das Risiko 15-25fach erhöht, bei CLL 5-15fach.
• AEIOU-Regel: Asymptomatic, Expanding rapidly, Immunosuppression, Older than 50, UV-exposed fair skin. In großen Serien erfüllen über 90% der Patienten mindestens drei Kriterien.
• Klinisch zeigt sich ein hautfarbener bis rötlich-violetter, glänzender, derber, meist symmetrischer Knoten. Es gibt kein pathognomonisches dermatoskopisches Muster. Eine unklare, nicht pigmentierte, rasch wachsende Läsion beim älteren Patienten sollte immer biopsiert werden.
• Histologisch ist das MCC ein blauer Kleinzeller. In der Immunhistochemie ist typischerweise CK20 positiv (perinukleäres „Salt-and-Pepper“-Muster) und TTF-1 negativ.
• TNM-Staging: Das T-Stadium richtet sich nach dem horizontalen Durchmesser (T1 ≤ 2 cm, T2 2-5 cm, T3 > 5 cm). T4 bedeutet Infiltration von Faszie, Muskel, Knorpel oder Knochen.
• Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird bei operablen Patienten unabhängig vom T-Stadium empfohlen. Sie ist prognostisch relevant.
• Spätestens ab Stadium III gehört eine Schnittbildgebung dazu, bevorzugt PET-CT oder CT. Hirnmetastasen sind eine Rarität. Die meisten Rezidive treten in den ersten zwei Jahren auf.
• Patienten mit MCC gehören an einem dermatoonkologischen Zentrum angebunden.

Links & Ressourcen

• Merkel Cell Carcinoma Informationen & Überlebensdaten nach Stadium: https://merkelcell.org
• Leitlinien: S2k-Leitlinie Merkelzellkarzinom (AWMF), EADO, ESMO, NCCN

In Teil 2: Therapie des Merkelzellkarzinoms, von der Chirurgie über die Radiotherapie bis zum Paradigmenwechsel durch die Immuntherapie.

Diese Folge richtet sich an medizinisches Fachpersonal und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung.

Auflicht Podcast – Spezial
Mastzellerkrankungen, Teil 2: Therapie der Mastozytose

Nach Biologie, Klassifikation und Dermatoskopie in Teil 1 geht es in dieser Folge um das, was Patienten am meisten beschäftigt: die Behandlung. Christian Posch spricht mit Sabine Altrichter über die symptomorientierte Basistherapie, ihre Grenzen und die praktischen Fallstricke im österreichischen Versorgungsalltag.

Themen der Folge

• Kurzrepetitorium: Mastzellvermehrung kutan vs. systemisch. In 90-95 % der Fälle auch extrakutan (Knochenmark, Gastrointestinaltrakt)
• Das breite Beschwerdespektrum: von wenigen braunen Maculae ohne Alltagsrelevanz bis zu täglichem Pruritus, Flush, Diarrhoen, Abgeschlagenheit und Knochenschmerzen
• Antihistaminika als Basistherapie: bedarfsorientiert vs. Dauertherapie, und warum darüber hinaus die Datenlage dünn wird
• Moderne vs. ältere Substanzen: fehlende Gehirngängigkeit als Argument für die neueren Generationen, Einzelfälle mit abendlicher Gabe eines Antihistaminikums der ersten Generation, Cave Overhang
• Mastzellstabilisatoren: in Österreich nicht gelistete Optionen, Auslandsimport und Kostenübernahme durch die Kasse bei begründeter Indikation; orales Cromoglicate mit lokaler Wirkung im Darm für Patienten mit gastrointestinaler Symptomatik
• Leukotrien-Antagonisten: Zusatz-, keine Monotherapie, Off-Label-Einsatz, Aufklärungspflicht zu Albträumen und Suizidgedanken
• ALLE WEITEREN THERAPIEN werden in der Auflicht Spezial Serie besprochen!

Die Freischaltung erfolgt einmalig auf www.wayfinder.at

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Weitere Folgen in der Reihe Auflicht Spezial
Therapie der atopischen Dermatitis und der Hidradenitis suppurativa.

Diese Folge ist mit der freundlichen Unterstützung der Firma Blueprint entstanden.

Mastzellerkrankungen Teil 1: Zellbiologie und Diagnostik

Im ersten Teil dieser zweiteiligen Serie sprechen Prof. Sabine Altrichter und ich über die Grundlagen der Mastzellbiologie sowie über kutane und systemische Mastozytose, Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS) und die diagnostische Aufarbeitung in der dermatologischen Praxis.

Die Mastzelle: Biologie und Physiologie

Die Mastzelle gehört zum angeborenen Immunsystem. Ihre Vorläuferzellen entstammen hämatopoetischen Stammzellen im Knochenmark, zirkulieren in geringer Zahl im Blut und reifen erst organspezifisch im Zielgewebe zur vollständigen Mastzelle heran.

Ausgereifte Mastzellen sind gewebeständig (tissue resident) und wandern nicht mehr aus. Sie finden sich bevorzugt an Grenzflächen zur Umwelt: Haut, Lunge, Gastrointestinaltrakt.

Zentraler Oberflächenrezeptor ist CD117 (c-Kit), der Rezeptor für den Stammzellfaktor (Stem Cell Factor, SCF). Die Bindung von SCF an CD117 vermittelt Überleben, Proliferation und Migration der Mastzelle.

Bei Aktivierung (u. a. über IgE-vermittelte Kreuzvernetzung von Oberflächenrezeptoren) kommt es zur Degranulation: Innerhalb von Sekunden bis Minuten werden präformierte Mediatoren aus zytoplasmatischen Granula freigesetzt, u. a.:

- Histamin

- Tryptase

- Weitere Proteasen: Chymase, Carboxypeptidasen, Heparin, Metalloproteinasen, Zytokine

- Leukotriene

Physiologische Funktionen: Parasitenabwehr, Wundheilung/Geweberegeneration, Rekrutierung weiterer Immunzellen, Rolle bei onkologischen Prozessen (sowohl protektiv als auch tumorfördernd).

Histaminintoleranz (Einordnung)

Der Körper baut Histamin über Enzyme in Darm, Blut und Leber ab. Eine "Histaminintoleranz" ist nach aktuellem Verständnis nicht genetisch bedingt, sondern beruht vermutlich auf einer situativ erhöhten Empfindlichkeit.

Ab einer ausreichend hohen Histaminmenge entwickelt grundsätzlich jeder Mensch Symptome (Paradebeispiel: Fischvergiftung).

Kutane Mastozytose

Seit der WHO-Klassifikation 2022 wird die Mastozytose als eigenständige Kategorie geführt, unterteilt in kutane und systemische Mastozytose.

Darunter: Mastozytom, Urticaria pigmentosa (makulopapulöse kutane Mastozytose), Diffuse kutane Mastozytose, Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP)

Systemische Mastozytose

Systemisch bedeutet Mastzellvermehrung außerhalb der Haut in mindestens einem weiteren Organ (häufig Knochenmark, auch Gastrointestinaltrakt).

Die meisten Patienten mit systemischer Mastozytose weisen zugleich eine kutane Beteiligung auf.

KIT-D816V-Mutation

Somatische (nicht keimbahnvererbte) Punktmutation im CD117/c-Kit-Rezeptor, die zu ligandenunabhängiger, konstitutiver Rezeptoraktivierung führt ("always on").

Bei ca. 95 % der erwachsenen Patienten mit systemischer Mastozytose nachweisbar; bei Kindern seltener und häufig transient.

Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS)

Kein einheitliches Krankheitsbild, sondern ein Konsensbegriff mit drei Subtypen:

1. Primäres MCAS: zugrundeliegende klonale Mastzellerkrankung (Mastozytose, Mastzell-Leukämie).

2. Sekundäres MCAS: klassische IgE-vermittelte Allergie (z. B. Pollen, Hausstaubmilbe, Tierhaare) als Auslöser der Mastzellaktivierung.

3. Idiopathisches MCAS: früher als "idiopathische Anaphylaxie" bezeichnet. Definierte Kriterien:

Der Begriff "MCAS" wird im öffentlichen und pseudowissenschaftlichen Diskurs zunehmend unscharf für unspezifische, histaminassoziierte Beschwerden verwendet.

Klinisch relevante Aspekte

Fehldiagnosen: kutane Mastozytose wird häufig fälschlich als vermehrte Sommersprossenbildung oder chronischer Lichtschaden fehlgedeutet.

Anaphylaxierisiko: ca. 50 % der Mastozytose-Patienten erleiden im Lebensverlauf eine anaphylaktische Reaktion.

Osteoporoserisiko: erhöhtes Risiko für verminderte Knochendichte und spontane Frakturen.

Akutdiagnostik bei Anaphylaxieverdacht: Serum-Tryptase-Bestimmung während/kurz nach dem Ereignis.

Diese Folge wurde mit der freundlichen Unterstützung der Firma Blueprint umgesetzt.