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🫁 Thoraxtrauma: Erst stabilisieren, dann differenzieren

Thoraxverletzungen betreffen Brustwand, Lunge, Pleura, Herz, große Gefäße, Atemwege, Ösophagus, Zwerchfell und Mediastinum. Sie können Atmung und Kreislauf innerhalb weniger Minuten lebensbedrohlich beeinträchtigen.

🚨 Zentrale Regel

Nicht das Röntgenbild, sondern die Physiologie behandeln:

- Hypoxie, Dyspnoe, Hypotonie oder Vigilanzminderung sind Warnzeichen.

- Klinischer Verdacht auf Spannungspneumothorax: sofort entlasten.

- Instabilität hat Vorrang vor weiterführender Bildgebung.

🔍 Strukturiertes Vorgehen

Orientierung am Traumamanagement: Atemweg, Atmung, Kreislauf, neurologischer Status, Entkleidung und Wärmeerhalt.

Wichtige Befunde:

- Thoraxexkursion, Atemarbeit, Sauerstoffsättigung

- Wunden, Prellmarken, paradoxe Atmung, Fremdkörper

- Subkutanes Emphysem

- Einseitig fehlendes Atemgeräusch

- Hypersonorer oder gedämpfter Klopfschall

Frühzeitig: Sauerstoff bei Hypoxämie, engmaschiges Monitoring, großlumige venöse oder intraossäre Zugänge sowie zurückhaltende Kristalloidgabe bei Blutungsverdacht.

🦴 Brustwandverletzungen und Rippenfrakturen

Rippenfrakturen sind häufig, gefährlich werden Rippenserienfrakturen und der instabile Thorax. Die Hauptkomplikation ist die schmerzbedingte Hypoventilation mit Atelektasen und Pneumonie.

Wichtig:

- Konsequente, überwachte Analgesie ist Atemtherapie.

- Atemtherapie, Sekretmobilisation und Mobilisation fördern.

- Bei starken Schmerzen regionale Anästhesieverfahren erwägen.

- Keine straffe Thoraxbandage: Sie verschlechtert die Ventilation.

❤️ Sternumfraktur und Herzprellung

Nach relevantem stumpfem Trauma an Contusio cordis denken.

Basisdiagnostik: 12-Kanal-EKG und Troponin. Bei Arrhythmien, Troponinerhöhung, Hypotonie oder Herzinsuffizienz: Monitorüberwachung und Echokardiografie.

Freie Flüssigkeit im Perikard bei instabilem Patienten spricht für eine mögliche Tamponade und erfordert sofortige chirurgische Unterstützung.

💨 Pneumothorax, Hämatothorax, Spannungspneumothorax

Ein Spannungspneumothorax verursacht obstruktiven Schock und ist eine klinische Diagnose. Typisch sind Dyspnoe, Hypotonie, Tachykardie und einseitig fehlendes Atemgeräusch. Nicht auf eine Trachealverlagerung warten – sie ist ein spätes Zeichen.

- Sofortige Entlastung bei begründetem Verdacht

- Anschließend definitive Thoraxdrainage

- Massiver oder anhaltender Blutverlust über die Drainage: dringliche thoraxchirurgische Beurteilung

Bei offenem Pneumothorax: ventilierten Thoraxverschluss anlegen und Drainage separat platzieren.

🗡️ Penetrierende Verletzungen

Ein impalierter Gegenstand bleibt in situ. Er wird gesichert und nur unter kontrollierten operativen Bedingungen entfernt. Instabilität nach penetrierendem Thoraxtrauma ist eine hochakute chirurgische Situation.

🌫️ Lungenkontusion und Atemwegsverletzung

Die Lungenkontusion kann sich in den ersten Stunden verschlechtern, auch bei initial unauffälligem Röntgenbild. Therapie: Oxygenierung, Analgesie, Atemtherapie und restriktives Flüssigkeitsmanagement.

Persistierender Pneumothorax oder großer Luftverlust trotz Drainage: an Trachea- oder Bronchusruptur, Drainageproblem oder große Luftleckage denken. CT und Bronchoskopie sind entscheidend.

🩻 Gefäß-, Zwerchfell- und Ösophagusverletzungen

- Dezelerationstrauma: traumatische Aortenverletzung ausschließen; bei stabilen Patienten CT-Angiografie.

- Zwerchfellruptur: häufig links, mit möglicher Verlagerung von Bauchorganen in den Thorax; operative Therapie.

- Ösophagusperforation: Mediastinitis-Risiko. Nüchternheit, frühzeitige Breitspektrumantibiotika und dringliche interdisziplinäre Versorgung.

✅ Take-home-Message

Beim Thoraxtrauma rettet die rasche Erkennung von Atem- und Kreislaufbedrohung Leben: Erst stabilisieren, dann differenzieren – und bei jeder Verschlechterung erneut untersuchen.

🩺 Schockraummanagement: Struktur statt Hektik

Wichtige Angaben:

• Alter, relevante Vorerkrankungen, Dauermedikation und Antikoagulation

• Unfallmechanismus oder Beginn, Verlauf und Leitsymptome

• cABCDE-relevante Befunde und Vitalwerte

• Bereits erfolgte Maßnahmen, Zugänge und Medikamente

• Erwartete Ankunftszeit

Bei instabilen Patientinnen und Patienten hat die Sicherung der Vitalfunktionen Vorrang vor einer direkten Zuweisung in Spezialbereiche wie Herzkatheterlabor oder Stroke Unit.

👥 Team-Briefing vor Ankunft

Das kurze Team-Time-out definiert:

• Teamleitung und klare Rollen

• Erwartete Hauptprobleme

• Plan A und Plan B, etwa bei schwierigem Atemweg

• Zuständigkeiten für Atemweg, Ultraschall, Medikamente, Dokumentation und Kommunikation

• Personal- und Strahlenschutz

🧭 cABCDE: Prioritäten der Akutversorgung

c – Catastrophic hemorrhage

Lebensbedrohliche äußere Blutungen sofort kontrollieren: direkter Druck, Druckverband, Wundtamponade, bei Extremitätenblutung Tourniquet. Anlagezeit dokumentieren.

A – Airway

Atemweg beurteilen und frühzeitig definitive Atemwegssicherung planen. Absaugung, Videolaryngoskopie, Beatmungsbeutel, Kapnometrie und Alternativen vorbereiten.

B – Breathing

Atemarbeit, Atemfrequenz, Thoraxbewegung, Auskultation, Sättigung und Blutgase prüfen. Bei klinischem Verdacht auf Spannungspneumothorax nicht auf Bildgebung warten.

C – Circulation

Blutung und Perfusion beurteilen, zwei großlumige venöse oder intraossäre Zugänge etablieren. Blutprodukte und Massivtransfusionsprotokoll früh bedenken. Große Mengen Kristalloide bei hämorrhagischem Schock vermeiden.

D – Disability

Bewusstsein, Pupillen, fokalneurologische Ausfälle und Blutzucker prüfen. Hypoglykämie sofort behandeln und Verlauf kontrollieren.

E – Exposure/Environment

Vollständig untersuchen, aber konsequent vor Auskühlung schützen. Wärmeerhalt ist Therapie: Wärmedecken, Warmluft, warme Infusionen und warme Umgebung.

📊 Warnzeichen und Aktivierungskriterien

Besonders kritisch sind:

• Sauerstoffsättigung < 90 %

• Atemfrequenz < 10 oder > 29 /min

• systolischer Blutdruck < 90 mmHg

• Herzfrequenz > 120/min

• Glasgow-Coma-Scale <= 12

• Körpertemperatur < 35 °C

👴👶 Besondere Risikogruppen

Bei älteren Menschen, Kindern, Schwangeren und Personen unter Antikoagulation gilt eine niedrige Eskalationsschwelle. Geriatrische Patientinnen und Patienten können Blutverlust schlechter kompensieren; Betablocker können eine Tachykardie maskieren.

Bei Kindern Vitalwerte immer altersbezogen interpretieren. Bradykardie und Bradypnoe können Zeichen schwerer Hypoxie und eines drohenden Kreislaufstillstands sein.

💉 Blutung und Tranexamsäure

Bei relevantem Trauma mit Blutung oder hohem Blutungsrisiko Tranexamsäure früh erwägen, sofern keine Kontraindikationen bestehen und lokale Standards dies vorsehen. Der größte Nutzen wird innerhalb von drei Stunden nach Trauma erwartet. Tranexamsäure ersetzt nie Blutungskontrolle, Operation oder eine zielgerichtete Transfusionsstrategie.

🔍 Diagnostik und Reevaluation

cABCDE ist kein einmaliger Ablauf, sondern ein Kreislauf: Nach jeder Intervention Wirkung prüfen und erneut priorisieren.

Ergänzend:

• SAMPLE-Anamnese: Symptome, Allergien, Medikamente, Vorgeschichte, letzte orale Aufnahme, Ereignisse

• eFAST bei Trauma: freie Flüssigkeit, Perikarderguss, Pneumo- oder Hämatothorax

• Triage ist dynamisch und keine endgültige Diagnose

🗣️ Kommunikation und Dokumentation

Closed-Loop-Kommunikation reduziert Fehler: Anordnung laut aussprechen, wiederholen lassen und Durchführung rückmelden.

Dokumentiert werden Aufnahmezeit, Übergabe, Vitalwerte, Befunde, Maßnahmen, Medikamente, Blutprodukte, Komplikationen und Entscheidungszeitpunkte.

✅ Take-home-Message

Im Schockraum ist Struktur schneller als Hektik: klar kommunizieren, Rollen verteilen, lebensbedrohliche Probleme priorisieren, Maßnahmen überprüfen und kontinuierlich reevaluieren.

Hüftschmerz ist häufig, aber nicht immer im Hüftgelenk verursacht. Eine strukturierte Untersuchung hilft, gefährliche Ursachen früh zu erkennen und die nächste Diagnostik gezielt zu planen.

📍 Schmerzlokalisation richtig einordnen

• Leistenschmerz: häufig intraartikuläre Hüftpathologie, z. B. Coxarthrose, Impingement, Labrumläsion

• Lateraler Schmerz über dem Trochanter major: eher gluteales Sehnensyndrom oder Bursitis trochanterica

• Gesäß-, Rücken- oder Beinschmerz: Lendenwirbelsäule, ISG oder radikuläre Ursache mitbeurteilen

• Hüfterkrankungen können als Knie- oder Oberschenkelschmerz auftreten – besonders bei Kindern

🚨 Red Flags

Dringliche Abklärung bei:

• Fieber, Schüttelfrost, reduziertem Allgemeinzustand, heißem schmerzhaftem Gelenk: Verdacht auf septische Arthritis

• Blasen-/Mastdarmstörung, Sattelanästhesie, neurologischen Ausfällen: Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom

• Trauma mit Fehlstellung, Belastungsunfähigkeit oder persistierendem Leistenschmerz: Fraktur oder Luxation ausschließen

🗣️ Wichtige Anamnese

• Alter, Trauma und Unfallmechanismus

• Schmerzbeginn, Belastungs- oder Ruheschmerz, Morgensteifigkeit

• Ausstrahlung, Kribbeln, Taubheit, Kraftminderung

• Rheumatologische Erkrankungen, Psoriasis, CED, Uveitis, Immunsuppression, Osteoporose

• Risikofaktoren für Hüftkopfnekrose: Glukokortikoide, Alkohol, Gerinnungsstörungen

• Entzündlicher Rückenschmerz vor dem 45. Lebensjahr: axiale Spondyloarthritis/Sakroiliitis erwägen

👀 Inspektion und Gangbild

Untersuchung möglichst zunächst im Stehen und Gehen:

• Hinken, verkürzte Standphase, Rotationsfehlstellung, Beinlängendifferenz

• Beckenstand, Muskelatrophie, Narben, Hämatome, Rötung und Überwärmung

• Bei Luxation oder Fraktur: Durchblutung, Motorik und Sensibilität dokumentieren; keine forcierte Bewegungsprüfung

🤲 Palpation und Basisprüfung

• Trochanter-major-Druckschmerz ist unspezifisch; bei lateralem Schmerz zusätzlich Abduktion gegen Widerstand und Sehnendehnung prüfen

• Leistenpalpation: auch Hernie, Lymphknoten oder pulsierende Raumforderung beachten

• Stauchungsschmerz kann bei Fraktur, Nekrose oder Arthrose auftreten, ersetzt aber keine Bildgebung

↔️ Beweglichkeit der Hüfte

Orientierend: Flexion 140°, Extension 15°, Abduktion 45°, Adduktion 25°, Innenrotation 35°, Außenrotation 45°.

Entscheidend sind Seitenvergleich und Schmerzprovokation. Eine früh schmerzhafte oder eingeschränkte Innenrotation spricht häufig für eine Hüftgelenkspathologie, etwa Coxarthrose.

🧪 Zentrale Funktionstests

• Trendelenburg-Zeichen: Becken sinkt zur Spielbeinseite ab → Abduktorenschwäche oder schmerzhafte Hüfte am Standbein

• Duchenne-Zeichen: Rumpfneigung zur Standbeinseite als Kompensation

• Thomas-Handgriff: kontralateraler Oberschenkel hebt ab → Hüftbeugekontraktur; Becken/Lendenlordose konsequent kontrollieren

• Drehmann-Zeichen: bei Hüftflexion unwillkürliche Außenrotation und Abduktion → Alarmzeichen, besonders für Epiphyseolysis capitis femoris

• FABER-/Vierer-Zeichen: Leistenschmerz eher Hüfte, dorsaler Schmerz möglicherweise ISG; insgesamt unspezifisch

🧩 ISG-Untersuchung: vorsichtig interpretieren

Mennell-, Vorlauf- und Rücklaufphänomen sind allein diagnostisch wenig zuverlässig. Sinnvoller ist die Kombination aus:

• passender Anamnese

• neurologischer Untersuchung

• Ausschluss von Hüft- und LWS-Ursachen

• mehreren Schmerzprovokationstests

• bei entzündlichem Verdacht: Labor und Bildgebung

💡 Take-home Messages

• Erst schauen, dann tasten, Beweglichkeit prüfen und gezielte Funktionstests einsetzen.

• Leistenschmerz spricht oft für die Hüfte, lateraler Schmerz eher für extraartikuläre Strukturen.

• Bei Kindern und Jugendlichen mit Knieschmerz immer die Hüfte untersuchen.

• Bei älteren Menschen ist Hüftschmerz nach Sturz bis zum Beweis des Gegenteils eine Fraktur.

• ISG-Tests ergänzen die Untersuchung, ersetzen aber keine klinische Gesamtbeurteilung.